Relatório sobre os impactos à SAÚDE relacionados ao rompimento da Barragem

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Relatório sobre os impactos à SAÚDE relacionados ao rompimento da Barragem[1] realizado pela Rede Nacional dos Médicos e Médicas Populares, e apresentado em Janeiro de 2016.

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Possíveis impactos à saúde relacionados ao rompimento da barragem de Fundão da mineradora Samarco em Mariana, Minas Gerais.

RELATÓRIO PRELIMINAR

Janeiro, 2016

Sumário

Apresentação

Este relatório representa um trabalho de construção coletiva da Rede nacional de médicos e médicas populares sobre os impactos a saúde relacionados ao rompimento da barragem de Fundão em Mariana, Minas Gerais.

A Rede nacional de médicos e médicas populares é uma articulação de médicos (as) surgida em meados do ano de 2015 em contraponto a mercantilização da saúde e em defesa do Sistema Único de saúde ( SUS).

Após o crime do rompimento da barragem de Fundão, a Rede organizou uma Brigada de solidariedade para ações no local. Juntamente com o Movimento dos Atingidos por Barragens (MAB), movimento de representação dos atingidos, optou-se pela realização de um diagnóstico situacional de saúde na região.

O diagnóstico situacional foi realizado por meio de observação sistemática em visitas as áreas, entrevistas com os atingidos e revisão de literatura. Como resultado, apresentamos este relatório sobre possíveis impactos a saúde na região atingida. Além disso, produzimos vídeos e textos que podem ser visualizadas no site da Rede[1].

Apresentaremos um panorama geral dos possíveis agravos a saúde relacionados a questão do rejeito, da água e da saúde mental. Os metais descritos a seguir foram escolhidos com base nas informações sobre o processo utilizado pela empresa para o beneficiamento do minério, pela analise dos Serviços Autônomos de Água e Esgoto ( SAAEs) e pelo relatório parcial do Grupo Independente de Avaliação do Impacto Ambiental (GIAIA).

Frente a gravidade do desastre com impactos imediatos, a médio e longo prazo esclarecemos que esse relatório não consegue abarcar todas as consequências possíveis. Não temos a pretensão de esgotar o assunto frente a complexidade e longitudinalidade das repercussões.

A perspectiva é que esse relatório subsidie os movimentos sociais e autoridades competentes fornecendo elementos para garantia de direitos de forma a inimizar os impactos a saúde e a vida da população atingida.

Introdução

"Ficou para traz um pouco de tudo que eu tinha. A lama levou os meus sonhos e o de muita gente. Eu sinto um vazio tamanho que ninguém imagina."(atingido)

O desastre socioambiental provocado pelo rompimento da barragem do Fundão impactou e impactará a saúde de milhares de pessoas ao longo de toda a bacia do rio doce com efeitos a curto, médio e longo prazo.

As conseqüências à saúde podem ser de ordem física e/ou psicológica considerando as especificidades do acometimento local e a realidade socioambiental de cada cidade atingida. Os cenários são diversos com localidades completamente destruídas pela lama como Bento Rodrigues, Paracatu e parte de Barra Longa ate cidades afetadas indiretamente pelo abastecimento de água ou prejuízo das atividades econômicas como o turismo.

De maneira geral, ao considerarmos a saúde socialmente determinada o surgimento e agravamento de inúmeras enfermidades está relacionado ao comprometimento da renda familiar e do auto-sustento, perda da moradia e dos laços da comunidade. Os pescadores, ribeirinhos e pequenos agricultores extensamente afetados tanto no consumo quanto na sua produção tornam-se um grupo com alto risco de adoecimento.

Como impacto imediato, destacamos a morte de vários indivíduos, incluindo trabalhadores da empresa, configurando grave acidente de trabalho. Não entraremos ao longo deste relatório nas conseqüências prejudiciais a saúde relacionadas ao vínculo de trabalho terceirizado a que são submetidos inúmeros trabalhadores da Samarco, mas gostaríamos de reiterar que a prática de terceirização está relacionada ao aumento de acidentes de trabalho e adoecimento dos trabalhadores[2].

Algumas vítimas ainda estão desaparecidas gerando traumas psíquicos para as famílias que não puderam completar o ritual simbólico da morte.

“A gente não tem respostas e fica angustiada.Eu quero muito que a encontrem para eu dar a ela um velório digno.Ela sempre me pediu para ser enterrada aqui em Mariana.” (atingido)

Do ponto de vista da saúde mental, foi observado que o trauma, o medo, as perdas materiais e simbólicas, o rompimento de laços sociais podem se manifestar como insônia, depressão e ansiedade.

“Deito na cama e fico preocupada” (atingida)

Em relação a exposição ao rejeito, há certo grau de incerteza na determinação dos agravos dada a diferentes formas e intensidade de exposição e aos variados poluentes. O contato com uma substancia de risco pode ocorrer por inalação, ingestão ou contato físico. O agravo relacionado à exposição depende do tipo do contaminante, formas de entrada no organismo, características dos expostos (idade, doenças associadas, estado nutricional, dentre outros), intensidade e a freqüência de exposição[3].

Deve-se considerar que as conseqüências à saúde podem advir mesmo com baixas concentrações dos metais se a exposição ocorrer de forma continuada[3]. Soma-se a isso, a exposição simultânea a múltiplos contaminantes. Torna-se essencial intensificar a vigilância em saúde em todos os expostos já que a maioria dos sintomas são inespecíficos e podem se manifestar a longo prazo.

“Atendemos muitos casos de tensão emocional, vômito, diarréia. Nossa preocupação é o que vai vir para frente” (enfermeira da atenção primária da região).

Em relação à questão da água, sua escassez leva a diminuição da higienização dos alimentos, das moradias e dos próprios indivíduos[4]. Esse cenário é fator de risco para disseminação de doenças infecciosas como diarréias, hepatite A, parasitoses. Por outro lado, a escassez da água também leva a população a aumentar seu armazenamento em recipientes ou caixas d’ água o que pode aumentar a chance de doenças transmitidas pelo Aedes Aegypti como Dengue[5], Chikungunya e Zika.

Enfim, o cenário é por si só adoecedor e merece avaliação constante e de maneira longitudinal em toda a região da Bacia do Rio Doce dada a alta vulnerabilidade social em que foram colocados todos os atingidos.

Saúde Mental

“As pessoas estão bastante tristes, deprimidas, se sentindo abandonadas” (médico da Rede)

A tragédia do rompimento da barragem do fundão causou perdas humanas, materiais e ambientais. A insegurança que se segue ao rompimento da barragem sobre questões como onde morar, como se sustentar, como ser reparado, são fruto da vagarosidade e insuficiência das ações de reparação por parte da empresa responsável. Isso afeta emocionalmente muitas pessoas que foram de alguma forma envolvidas no ocorrido.

Ser impactado, ficar desnorteado, triste, chorar, perder o sono são algumas das reações normais frente a um acontecimento dessa proporção. Isso não significa que todas as pessoas que se apresentam assim estão doentes e precisam de um calmante ou outro medicamento psiquiátrico. São pessoas normais, reagindo de maneira normal a uma situação anormal.

O atendimento dos profissionais da saúde pode auxiliar os atingidos a lidarem um pouco melhor com a tragédia e evitar adoecimentos futuros. Gostaríamos de enfatizar que a medicalização de problemas sociais pode ser prejudicial na elaboração dos agravos vivenciados.

Desastres catastróficos

Desastres com grande destruição da estrutura comunitária e sério comprometimento dos sistemas de saúde pública, dos alimentos e da água, situação semelhante à encontrada no rompimento da barragem do Fundão, podem gerar grande sofrimento, pois geralmente incluem[6]:

  • Sério e prolongado dano à infra-estrutura comunitária;
  • Transtornos familiares prolongados em grande escala;
  • Exposição prolongada às conseqüências do desastre;
  • Estresse acumulado;
  • Ameaça ou real recorrência da catástrofe (pode haver uma falha dos mecanismos adaptativos de defesa);

Os desastres secundários como desemprego, depressão econômica e mudanças na estrutura e composição da comunidade são mais extensos podendo estar relacionados ao aumento de violência doméstica e conseqüentemente da demanda por suporte social a longo prazo[6].

Conseqüências a saúde mental

A maneira como cada individuo reage a um desastre é variada[7]. Uns falam demais, outros ficam calados e se isolam em um canto. Alguns choram desesperadamente. Outros dão apoio a todos da família e só depois de muito tempo se permitem sentir o que aconteceu.

Nem todas essas reações são sinais de doença. Em geral são reações que fazem parte do processo de luto e adaptação[7]. Porém, é possível nesse momento inicial perceber comportamentos não adaptativos e pessoas mais vulneráveis que podem mais à frente desenvolver algum quadro psíquico mais grave[7].

Durante os momentos da brigada foi possível observar que muitas pessoas tinham alterações do sono, somatizações, sonhos e pensamentos relacionados à tragédia, tristeza. A situação de reclusão nos hotéis e retardo no estabelecimento de uma rotina também contribui para comportamentos não adaptativos, como o uso mais intenso de bebida alcoólica, fato observado também durante as visitas locais.

“A gente fica em quarto apertado e sem quintal. Ninguém agüenta mais. Estamos estressados e cansados. Queremos voltar para casa” (atingido).

Quadro 1: Reação psíquica de crianças e adultos a uma tragédia

Como os adultos podem reagir a uma tragédia Como as crianças podem reagir a uma tragédia
Problemas de concentração, irritabilidade, ansiedade Apego excessivo aos adultos de confiança, medo de se separar deles.
Dificuldades para dormir. Medo de estranhos, de “monstros”...
Insegurança, tristeza, choro sem motivo aparente. Regresso a comportamentos antigos tais como molhar a cama ou chupar o dedo.
Reaparição do ocorrido em imagens, idéias, lembranças e sonhos. Aumento da agressividade, condutas de desafio, ressentimento, desconfiança, irritabilidade.
Alterações frente a ruídos Dores de cabeça, estômago, dores vagas ou difíceis de localizar. Falta de vontade e desinteresse Problemas na escola (ou negar-se a ir à aula) e dificuldades para concentrar-se.

Grupos Vulneráveis

As crianças podem ser consideradas um grupo mais vulnerável por, às vezes, não compreenderem a situação e por serem mais dependentes dos adultos e de seu ambiente familiar para se sentirem seguras[8].

Podem se mostrar mais apegadas aos pais, voltar a chupar o dedo ou urinar na cama, se recusar a ir à escola[8]. Essas mudanças de comportamento costumam durar pouco tempo e são sinais de que ela precisa de consolo e segurança. Aceitar e evitar chamar a atenção por isso ajuda com que a criança retorne gradualmente à normalidade. Se esses comportamentos perdurarem além do segundo, terceiro mês da tragédia é importante procurar ajuda[8].

Observamos durante as visitas à área que entre as crianças eram comuns queixas somáticas vagas como dor de cabeça, tontura, enjôo. Essas queixas são compatíveis com o que há na literatura e representam uma forma comum das crianças expressarem o sofrimento[8].

Também foi notada certa dificuldade das crianças retornarem a rotina escolar, tanto pelas reações de maior apego aos pais e ansiedade de separação esperadas nesse momento, quanto pela mudança da escola no caso das crianças de Bento Rodrigues. É importante permitir que as crianças expressem seus sentimentos seja através da conversa ou desenhos e histórias escritas. O momento é de estimular a intensificação do vínculo pelo carinho e afeto, e também pelo contato com seus pares, conversando pouco a pouco e respondendo perguntas sobre os fatos ocorridos, limitando-se ao que possam entender[8].

Os idosos são outro grupo de maior vulnerabilidade, pois podem ter mais dificuldades que os mais jovens a se adaptar às mudanças provocadas em suas vidas[7].

A longa ligação emocional com o local, os problemas prévios de saúde e a falta de um sistema forte de apoio são agravantes nesse grupo, podendo ter mais chance de se tornarem deprimidos ao longo do tempo[7].

Indivíduos com enfermidades mentais tendem a se apoiar no sistema de cuidado da comunidade, se tornando um grupo de maior atenção na resposta a desastres, assim como as pessoas com comprometimento físico, visual, incapacidade para se movimentar e enfermidades crônicas[7].

Importante prestar atenção a pessoas que estejam se isolando, pois podem não estar tendo oportunidade de conversar sobre seu sofrimento[8].

As famílias dos que morreram claramente têm necessidades diferenciadas de apoio. Podem surgir sentimentos de culpa ou se sentirem isoladas e agredidas. Cada vez que escutam o agradecimento daqueles que sobreviveram, tendem a lembrar dos que não sobreviveram[7].

Ocorre aumento de vulnerabilidade da população de Bento Rodrigues pelo fato de ser uma população de hábitos rurais, sendo abruptamente e desordenadamente incorporada à população urbana de Mariana. Entre os mais idosos essa mobilidade gera sentimentos oriundos da desadaptação objetiva e subjetiva: casas com escadas, sem quintal, muito diferente das suas moradias com plantações, hortas, criações.

Entre os mais jovens parece também gerar algum grau de conflito.

Quando o sofrimento pode ser doença?

As reações emocionais em uma situação de desastre não indicam necessariamente doença[7]. Porém, algumas pessoas podem, de fato, se tornar doentes.

Os transtornos psiquiátricos secundários a catástrofes incluem: depressão, transtornos de ansiedade, transtornos do sono[6][9].

Dentre os transtornos de ansiedade destaca-se o transtorno de estresse pós-traumático que apresenta as seguintes características[8]:

  • Revivendo o trauma: Através de pensamentos, sonhos, visões e sons, os atingidos revivem constantemente o que ocorreu.
  • Evitação: A pessoa passa a evitar tudo que lembre o acontecido. Não quer falar sobre o assunto, ir a lugares ou encontrar pessoas que lembre o contecido. Pode mesmo não conseguir lembrar-se dos fatos da tragédia, como se tivesse “um branco”. Pode evitar participar de atividade, reuniões, missas ou cultos, tornando-se mais isolado, tendo dificuldade de demonstrar sentimentos de amor ou tristeza.
  • Vigília: A pessoa fica em um permanente estado de vigília, como se uma nova catástrofe fosse acontecer a qualquer momento. Qualquer ruído já a deixa em sobressalto. O sono pode ser difícil, demorar a dormir, despertar várias vezes na noite ou acordar muito mais cedo que de costume e não consegue mais dormir.
  • Tempo: Os sintomas ditos anteriormente duram mais de um mês.

O abuso de álcool e drogas ilícitas pode se manifestar como comportamento não adaptativo aos desastres, associando-se muitas vezes à piora das condições de saúde, violência (violência doméstica), exploração sexual e prostituição, colocando os atingidos em maior situação de vulnerabilidade[8].

Cabe aos profissionais de saúde dialogar e identificar quem sofre violência, ameaça de violência, ideações de auto-extermínio ou abuso de álcool e drogas ilícitas - estes são sinais de que o sofrimento mental está trilhando um caminho que requer cuidados profissionais próximos[6][7]. É importante nos grupos de trabalhos a promoção de informativos que visam a prevenção do abuso de álcool e drogas ilícitas, assim como da violência (principalmente violência doméstica) e suicídio[6][7].

O trabalhador de desastres

Após o evento do rompimento da barragem Fundão, tanto a resposta solidária, quanto a resposta de órgãos públicos e da empresa Samarco, geraram um contingente de trabalhadores voltados às demandas do evento. Dentro das peculiaridades desse trabalho destaca-se o estresse que o trabalhador experimenta diariamente, seja pelo ambiente caótico ou pela carga de responsabilidade[8]. Esse estresse extremo pode gerar comportamentos não adaptativos e potencialmente prejudiciais à qualidade do trabalho como humor negro, despersonalização ou dificuldade de desvincular-se do trabalho. A formação de grupos de vigilância e manejo do estresse assim como estabelecer uma rede interligada de atividades, contribuem para otimizar a resposta ao desastre[8].

Recomendações

Os impactos em saúde mental em uma situação de desastres costumam ser os que atingem mais pessoas, mas que por outro lado tem menos pessoas designadas para prestar cuidados[7].

Diante das situações observadas in loco e do que há na literatura a respeito do tema de saúde mental e desastres, recomendamos:

  • É necessário que a rede local de saúde dos municípios seja considerada e fortalecida em ações de saúde mental. É importante avaliar a necessidade de contratação de profissionais de saúde mental e atenção básica para compor a rede SUS local.
  • É necessário romper o isolamento que os atingidos de localidade como Bento Rodrigues e Paracatu foram colocados. A manutenção por tempo prolongado das pessoas em hotéis ou casas alugadas, longe dos seus vizinhos e amigos, pode agravar a saúde mental.
  • A Associação Brasileira de Psiquiatria[10] mostra que as ações de saúde mental em situações de desastre devem ser por presença e não apenas por demanda. Assim, não se pode aguardar que os atingidos busquem os serviços de saúde, é necessário estar próximo deles para auxiliar na transição de maneira saudável da fase de sofrimento inerente à tragédia. É fundamental a presença dos profissionais da atenção básica a prestar assistência direta às pessoas que permanecem nas comunidades afetadas e às que foram alocadas.
  • É essencial auxiliar as comunidades a refazerem os vínculos esgarçados. Retomar ou criar grupos de oração, de amigos, de mulheres, adolescentes, de terapia comunitária e resgatar o potencial terapêutico que existe na própria comunidade. Como exemplo, evidenciamos o trabalho do MAB (Movimento dos Atingidos por Barragens) com potencial espaço catalizador entre os atingidos. Os encontros do MAB possibilitam espaços de fala sobre o ocorrido, de elaboração das perdas e da reivindicação dos direitos junto ao coletivo, ajudando a restabelecer o tecido social fragilizado e canalizando o sofrimento em prol de uma luta comum.
  • É necessário restabelecer a rotina escolar para as crianças de forma mais rápida possível. As recomendações internacionais sobre como lidar com as crianças nestas situações mostram que o restabelecimento da rotina escolar é fundamental[7].
  • A população deve ser ouvida sobre o seu futuro, sobre o seu reassentamento. A população deve ser chamada a planejar as novas comunidades a serem reconstruídas. Projetos de vida foram destruídos junto com as casas, assim é necessário que seja dada oportunidade para que essas pessoas voltem a ter planos.

Rejeito da Barragem

“Fomos para Barra Longa. Foi impressionante as imagens que tínhamos em nossa frente, o rio completamente contaminado, o chão ainda com resíduos de lama. Quanto mais nos acercávamos, mais desolador se colocava o panorama” (médica da Rede)

Logo após o rompimento da barragem de Fundão, a Samarco afirmou que “seu rejeito não é tóxico e não apresenta periculosidade à saúde humana, tendo em vista que não disponibiliza contaminantes para a água, mesmo em condições de exposição à chuva”[11]. Porém, há controvérsias em relação a essa informação. O Serviço autônomo de água e esgoto (SAAE) da cidade de Baixo Guandu informou que “A terceira amostra, coletada no rio Doce no Centro de Valadares, traz índices alarmantes de elevação nos níveis toleráveis de vários metais analisados, como arsênio, bário, chumbo, cobre, mercúrio, níquel e outros, que em excesso, são nocivos à saúde humana”[12].

Além disso, o Grupo Independente de Avaliação do Impacto Ambiental (GIAIA), um coletivo científico-cidadão que se organizou para fazer uma análise colaborativa do impacto ambiental em Mariana publicou em seu Relatório Parcial Expedição Rio Doce - GIAIA que os elementos químicos Manganês, Arsênio e Chumbo estão acima do preconizado pela legislação CONAMA 357 e que mesmo não tendo padrão de legislação comparativa para os metais Ferro e Alumínio, esses estão em concentrações extremamente altas em todos os pontos de coleta afetados pela lama de [[Rejeito de Mineração | rejeito[13]. As quantificações dos elementos químicos: Antimônio (Sb), Bário (Ba), Cálcio (Ca), Césio (Cs), Cromo (Cr), Cobalto (Co), Cobre (Cu), Magnésio (Mg), Mercúrio (Hg), Rubídio (Rb), Prata (Ag), Estrôncio (Sr), Urânio (U) e Vanádio (V) ainda estão sob investigação pelo grupo[13].

Os metais pesados ocorrem no ambiente aquático sob diversas formas: em solução na forma iônica ou na forma de complexos solúveis orgânicos ou inorgânicos ficando retidos no sedimento ou incorporados à biota[14]. A bioacumulação ou amplificação biológica é o processo pelo qual há um aumento de determinado elemento à medida que se avança na cadeia alimentar. No caso dos metais pesados, compostos não assimilados pelos organismos vivos, quando não causam a morte direta podem se acumular nos tecidos, levando esses elementos ao próximo nível trófico do ecossistema[14]. Esse processo leva a uma intoxicação crônica.

Assim, os impactos relacionados aos metais pesados em toda a bacia do Rio Doce não estão apenas no potencial tóxico direto de contaminação, mas nos efeitos bioacumulativos no ecossistema sendo as conseqüências da exposição a curto, médio e longo prazo. Apesar de não conseguirmos afirmar sobre o nexo causal entre o que observamos durante as visitas em relação problemas dermatológicos (dermatites inespecíficas) e respiratórios (rinites, exacerbação de crises de asma) e a exposição tóxica, podemos levantar a suspeita de que há associação. Manter vigilância institucionalizada a longo prazo torna-se obrigatória.

Arsênio

Semimetal de número atômico (Z) igual a 33 e massa atômica igual a 74,92, localizado na família VA da tabela periódica, o arsênio (As) é avaliado como um metal pesado devido a sua densidade estimada em 5,7g/mL e suas características tóxicas[15].

O As é encontrado na atmosfera, na água, solo, sedimentos e em organismos vivos e pode ser liberado na atmosfera por fenômenos naturais ou por fontes antropogênicas[16]. Pode ser encontrado sob duas formas: inorgânico nas formas arsenito (As3+ ) e de arsenato (As5+ ) e orgânico mais comumente encontrado nas formas metiladas, que são o ácido monometilarsênico (MMA) e ácido dimetilarsênico (DMA)[16].

Vias de contaminação:

  • Água:

Estudos toxicológicos demonstram que a ingestão do arsênico inorgânico ocorre principalmente pelo consumo da agua[17]. A OMS e o Ministério da Saúde recomendam uma concentração de arsênio para a água potável limitada a 10μAS/L (ou 0,01mgAS/L)[18][19]. Estima-se que 100 milhões de pessoas estão expostas ao As somente por via hídrica, sem considerar as outras formas de exposição[17].

  • Poeira:

A inalação de arsênio geralmente ocorre em exposição ocupacional nos processos de mineração, fundição de cobre, manufatura de semi-condutores e vidros, fabricação e aplicação de agrotóxicos[20]. Estudo realizado no Brasil sugere a contaminação de crianças em idade escolar através da inalação de poeira contendo compostos arsenais[21].

  • Alimentos:

Plantas como cenoura, espinafre, rabanete, feijão, tomate, batata, trigo e arroz podem acumular o arsênio, bem como peixes de água doce[22][23][24][25][26][27]. Aves tratadas ou alimentadas com compostos arseniais também podem acumular As nos tecidos[28].Para a FAO/WHO a dose diária máxima aceitável de arsênio na dieta é de 2μAS/kg[29].

  • Pele/ Barreira placentária:

Processos irritativos na pele e contatos repetitivos podem resultar na absorção via cutânea30. O acido dimetilarsenico é capaz de penetrar na pele intacta e também pode atravessar a barreira placentária[30].

Efeitos sobre a saúde:

A) Curto prazo

  • Efeitos no trato gastrointestinal (TGI):

Os casos clínicos de intoxicação aguda por ingestão de arsênio geralmente manifestam-se por sinais de sangramento no trato gastrointestinal e hipovolemia, identificada por náusea, dor abdominal intensa, vômitos e diarréia, que pode ser profusa, em água de arroz, como no cólera e tornar-se sanguinolenta com a evolução[31][32]. Esses sintomas são precoces, ocorrendo alguns minutos ou poucas horas após a ingestão. Em exposições agudas a menores doses, o quadro gastrintestinal pode ser menos intenso e persistente, evoluindo com hipotensão mais branda e prolongada, que necessita de internação e reposição volêmica endovenosa enquanto persistir a gastroenterite. O TGI também pode apresentar lesões ulcerativas, sangrantes por ação direta do arsênio, que pode levar a dermatite esfoliativa por hipersensibilidade e eventualmente um eritroderma tipo tóxico[32].

  • Efeitos cardiovasculares:

São eles: sinais precoces de taquicardia sinusal secundária à hipotensão postural; Torsade de pointes associada a intervalo QTc prolongado (cerca de 4 a 5 dias após ingestão aguda) e miocardite arsenial (6 a 20 dias depois do quadro agudo) que evolui para a cura ou para lesão miocárdica fibrótica levando a insuficiência cardíaca congestiva[32][33].

  • Efeitos neurológicos e musculares:

Encefalopatia atribuída a edema cerebral e microhemorragias difusas podem se manifestar com cefaléia, perda de memória, irritabilidade, agitação, confusão mental, delírios e alucinações, além das convulsões nos casos mais graves[34]. Miopatia produzindo rabdomiólise pode ocorrer em alguns casos. Neuropatia periférica por degeneração axonal pode se desenvolver após cerca de 1 a 3 semanas da ingestão. Os sintomas iniciais são sensitivos: parestesias, sensação de formigamento das extremidades, progredindo para perda da sensibilidade vibratória, dolorosa, tátil e de temperatura, numa distribuição em luva e bota. Alterações motoras podem ou não ocorrer[32][33].

  • Efeitos hepáticos e hematopoiéticos:

Hepatite pode ocorrer por ação direta do arsênio ou por alteração do metabolismo do heme em nível intra-hepático, resultando em aumento de bilirrubinas. A anemia hemolítica é mais comum secundária à inalação de arsina (AsH3)[32].

  • Efeitos nefrotóxicos:

A nefrotoxicidade pode ocorrer por ação direta do arsênio nos túbulos proximais ou por quadro secundário à hipotensão e choque hipovolêmico, mioglobinúria (consequente à rabdomiólise e/ou hemoglobinúria devido à hemólise)[32].

  • Efeitos dermatológicos:

Lesões na pele podem incluir alopecia areata, rash macular e lesões orais herpetiformes[32].

B) Médio e longo prazo

  • Efeitos gastrointestinais:

No TGI ocorrem os sinais e sintomas dos quadros agudos e subagudos de forma menos intensa. Pode haver cólica abdominal, náusea e diarreia crônica[35].

  • Efeitos neurológicos:

Neuropatia periférica, com predomínio sensitivo, pode ocorrer em grande parte dos expostos[36]. Sintomas de encefalopatia crônica também podem ser observados[37].

  • Alterações auditivas:

Perdas auditivas podem ocorrer em exposições crônicas, especialmente em crianças, como ocorreu no Japão em 1955, após consumo crônico de leite em pó contaminado e na Checoslováquia em 1977[37].

  • Efeitos hepáticos:

Hepatotoxicidade crônica pode ser manifestada como cirrose hepática, hipertensão portal sem cirrose, degeneração gordurosa e neoplasia primária do fígado[38].

  • Efeitos dermatológicos:

O quadro inicial é eritematoso e pode evoluir com uma queratose actínica, a hiperqueratose das palmas das mãos e plantas dos pés, além de episódios recorrentes de urticária e eventualmente prurido generalizado sem rash visível[33][39]. Pode ocorrer hiperpigmentação em áreas de exposição ao sol. As unhas tem seu crescimento inibido ou retardado e pode-se observar a presença de linhas transversais esbranquiçadas, linhas de Mees ou de Aldrich-Mees. A pele da face e ombros pode exibir coloração vermelho arroxeada[33][39].

  • Efeitos cardiovasculares:

Os efeitos cardiovasculares crônicos resumem-se basicamente à doença vascular periférica40. A ingestão de água contaminada por arsênio a partir de 1900 até cerca de 1960 em Taiwan, provocou o diagnóstico de mais de 1000 casos da “doença do pé preto” (Black foot disease), uma grave manifestação de insuficiência arterial periférica que leva à gangrena das extremidades, especialmente dos pés. Manifesta-se inicialmente por diminuição da temperatura e adormecimento das extremidades, claudicação intermitente, evoluindo com ulcerações, gangrena e amputação espontânea em alguns casos. A mortalidade por coronariopatias em comunidades expostas ao arsênio é maior que em outras localidades não expostas[40].

  • Efeitos hematológicos:

Pode ocorrer anemia, leucopenia (neutropenia ou linfopenia) e trombocitopenia[41][42]. A anemia pode ser normocítica ou megaloblástica e é secundária à hemólise e à supressão de produção na medula. Pontilhado basófilo nas hemácias pode ser visto tanto no exame da medula quanto no sangue periférico.

  • Efeitos endocrinológicos:

O diabetes melitus tem prevalência aumentada em populações expostas a arsênio cronicamente através da água potável[43][44].

  • Efeitos teratogênicos:

Alguns estudos associam o aumento de abortos espontâneos e de crianças de baixo peso ao nascer ao potencial teratogênico do As20. Há também pesquisas sobre aumento de incidência de malformações da aorta (sem alterações cardíacas)[20].

  • Efeitos carcinogênicos: A Organização Mundial de Saúde categoriza em quatro classes as substâncias ou situações que representam perigo à saúde em relação ao desenvolvimento do câncer[45]. A categoria 1 envolve os agentes comprovadamente cancerígenos aos humanos. O arsênio segundo a International Agency for Research on Cancer (IARC) faz parte desse Grupo 1. Alguns estudos mostraram associação com determinados tipos de câncer e exposição crônica ao arsênio[46][47][48].

Detecção:

Devido a grande afinidade por ligação aos grupos sulfidrila, o arsênico pode ser detectado em altas concentrações no cabelo, unhas e pele de 2 a 4 semanas após a exposição. Em 4 semanas, o As também acumula-se nos ossos concomitante à redução das concentrações no fígado e rins[49].

  • Urina:

O arsênio urinário total é resultado da medida de todas as formas de arsênio, incluindo as formas orgânicas[20]. Pela determinação de arsênio total na urina não é possível distinguir o arsênio ingerido através dos alimentos e aquele absorvido da exposição inalatória, portanto é importante dosar os tipos tóxicos mais relevantes: As(III), As(V), MMA, DMA[20].

  • Cabelo e na unha:

Outros indicadores para a monitorização da exposição são os cabelos e as unhas, pois o arsênio liga-se ao enxofre contido neles[20].Pesquisa demonstra alto grau de correlação entre arsênio na unha e concentração de arsênio no ar do ambiente de trabalho[50] . Como o arsênio se liga irreversivelmente à queratina, trata-se de um bom indicador de exposição passada e exposição crônica[51][52].Níveis normais de arsênio em cabelo variam de 0,08 a 0,25 mg/kg e níveis superiores a 1,0 mg/kg indicam excesso de arsênio[53].

  • Sangue:

O sangue não é considerado um bom indicador para exposição a baixas concentrações, pois o arsênio é eliminado em poucas horas[20].

Ferro

Efeitos Sobre a Saúde

  • Agudos:

Os principais sintomas da intoxicação aguda são enterorragia, choque, acidose metabólica com ânion gap elevado, disfunção hepática com aumento da aspartato-aminotranferase (AST), alanino-aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina e creatinoquinase, leucocitose, necrose tubular aguda e mioglobinúria[54].

A intoxicação aguda pelo ferro geralmente ocorre em cinco etapas[55]. No primeiro estágio, predominam os sintomas gastrintestinais, em geral, seis horas após a ingestão. O ferro é corrosivo à mucosa gástrica causando diarréia, náuseas, vômitos e sangramento gastrointestinal. O segundo estágio, que ocorre entre seis e 24 horas, também é conhecido como latente, no qual aparecem acidose metabólica,hiperventilação e oligúria. Hiperglicemia e leucocitose também podem estar presentes. Sem tratamento adequado, ocorre progressão para o terceiro estágio, caracterizado pelo choque refratário e falência hepática e renal, demonstrado pelo aumento significativo da AST, ALT, uréia e creatinina. A falência múltipla de órgãos pode ocorrer 12 a 48 horas após a ingestão. Tanto a perda volêmica pelos vômitos e diarréia, quanto a toxicidade direta do ferro levam à necrose tubular aguda e falência hepática. No quarto estágio, pode ocorrer melhora clínica e, no quinto, o desenvolvimento de estenose do trato gastrintestinal, como complicação do efeito corrosivo do ferro sobre a mucosa.

Altas concentrações intracelulares de ferro resultam em disfunção mitocondrial e morte celular[56]. A acidose metabólica causada pela intoxicação pelo ferro é resultado de diversos mecanismos. Depois de absorvido, o ferro é convertido da forma ferrosa para a férrica, liberando radicais de hidrogênio no plasma. A absorção do ferro pelos hepatócitos acarreta liberação de radicais livres e conversão para o metabolismo anaeróbio, com produção de ácido lático. Além disso, a presença de ferro livre no plasma causa aumento da permeabilidade capilar e perda do tônus venoso, o que culmina com o choque[56]. Relatos de casos sugerem que a presença de acidose metabólica inexplicada e persistente pode ser o único sinal da intoxicação[57].

Pacientes com nível sérico de ferro superior a 90μmol/L necessitam de tratamento intravenoso com desferoxamina. Os que apresentam sinais e sintomas sugestivos de falência de múltiplos órgãos necessitam de cuidados intensivos[55].

A desferoxamina quela o ferro livre e seus metabólitos são excretados na urina, conferindo-lhe uma coloração acastanhada56. Caso haja comprometimento significativo da função renal, esses metabólitos podem também ser removidos por meio de diálise. A desferoxamina deve ser mantida até que os sintomas desapareçam.

Optar pela infusão contínua, iniciando-se com a dose de 10-15mg/kg/h, sempre intravascular, uma vez que a droga é pouco absorvida após a administração oral[58].

  • Crônicos:

A intoxicação crônica pelo ferro a partir da sobrecarga por ingestões de água e alimentos contaminados poderá causar doenças cardiovasculares por danos por radicais livres e algumas doenças neurodegenerativas associadas com o metabolismo anômalo do ferro no cérebro que incluem neuroferritinopatia e a aceruloplasminemia[59]. A neuroferritinopatia é uma doença degenerativa cerebral por acumulo progressivo de ferro no organismo que leva à coréia e distonia progressivas assim como déficit cognitivos. A aceruloplasminemia é caracterizada por diabetes, degeneração da retina e desordens neurológicas como ataxia cerebelar e demência[60].

Embora sejam doenças raras, é possível que ocorra um aumento da incidência destas doenças em alguns anos após intoxicação crônica por ferro de enorme grupo populacional[60].

Propedêutica

Diversos marcadores laboratoriais têm sido avaliados para determinar a toxicidade do ferro[61]. A dosagem do nível sérico do ferro parece ser o melhor exame para determinar essa toxicidade. Entretanto, questiona-se se apenas a dosagem sérica pode determinar o risco de toxicidade. A dosagem da capacidade total de ligação do ferro (TIBC) é recomendada para estimar a presença de ferro livre e a necessidade do uso de quelante. O uso racional de TIBC é baseado na teoria de que o nível sérico de ferro se eleva após a saturação de todas as proteínas carreadoras e que o ferro livre na circulação é um risco para a toxicidade e necessita de tratamento. Quando o TIBC for maior que o nível sérico, todo ferro está ligado à transferrina e não está disponível para causar toxicidade.

Alumínio

O alumínio é um metal amplamente distribuído na Terra, representando 8% do total dos minerais e não se apresenta na forma pura. Está freqüentemente associado a silicatos, hidróxidos, fosfatos e sulfatos[62].

Níveis no ambiente e exposição humana

  • Ar:

Alumínio entra como o constituinte principal das partículas atmosféricas, originário da erosão natural do solo, mineração, atividades agrícolas, erupções vulcânicas ou da combustão do carvão60. Concentrações de alumínio atmosféricas apresentam variações temporais e espaciais generalizadas. Níveis de alumínio variam de 0,0005 ug/m3 sobre a Antártida para mais de 1mg/m3 em áreas industrializadas.

  • Água:

A concentração de alumínio em águas naturais pode variar significativamente dependendo dos vários fatores físico, químicos e mineralógicos[62]. As concentrações de alumínio em águas com valores de pH quase neutro geralmente variam entre 0,001 e 0,05 mg/L, mas pode subir para 0,5-1 mg/L em águas mais ácidas ou águas ricas em matéria orgânica. Na acidez extrema das águas afetadas pela drenagem ácida de minas, o alumínio dissolvido pode alcançar as concentrações de até 90 mg/L.

Níveis de alumínio em água potável variam de acordo com os níveis encontrados na fonte de água local e se a água recebeu algum tipo de tratamento[62].

Por exemplo, na Alemanha, níveis de alumínio em água de abastecimento público contém em média de 0,01 mg/L na região oeste, enquanto que no abastecimento público da região leste excedeu 0,2 mg/L.

  • Alimentos:

O alumínio está presente naturalmente em alimentos ou devido a utilização de aditivos contendo alumínio60. O uso de panelas de alumínio, utensílios e embalagens pode aumentar a quantidade de alumínio em gêneros alimentícios. No entanto, a magnitude deste aumento é geralmente sem importância prática. Alimentos naturalmente ricos em alumínio incluem batata, espinafre e chá. Produtos lácteos processados, farinha e fórmula infantil podem ser elevados em alumínio se contiverem aditivos alimentares à base deste elemento.

Farmacologia

As principais vias de intoxicação são o trato gastrointestinal, pele e epitélio nasal[62]. Após a absorção, o alumínio se liga principalmente à transferrina e pode se acumular nos ossos, glândulas paratireóides, rins e sistema nervoso central.

Efeitos sobre a saúde

A intoxicação alumínica pode cursar com anemia hipocrômica e microcítica, com conseqüente queda nos níveis de hematócrito[62].

As manifestações neurológicas são a neurotoxicidade aguda (agitação, confusão mental, mioclonia e convulsão) e a encefalopatia dialítica, que ocorre de maneira insidiosa e se manifesta com distúrbios da marcha e fala, apraxia motora, alucinações auditivas e visuais60. Elas acontecem preferencialmente nos pacientes dialíticos ou naqueles com disfunção renal em fase pré-dialítica e que entram em contato com alumínio.

As doenças ósseas relacionadas ao excesso de alumínio são a osteomalácia e doença óssea adinâmica[62].

A exposição ocupacional a poeiras de alumínio causa irritação das vias aéreas, tosse, broncoespasmo, fibrose pulmonar, astenia, pneumotórax espontâneo, configurando a doença de Shaver[62].

Propedêutica complementar

A dosagem do alumínio sérico pode ser útil para revelar uma exposição aguda, sendo sua eficácia questionável por não refletir a carga tecidual precisa[62].

Hemograma completo, função renal, íons, gasometria arterial e radiografia de tórax podem ser realizados para avaliação da intoxicação. Demais exames devem ser solicitados de acordo com o quadro clínico[62].

Cobre

O Cobre (elemento químico de símbolo Cu) é um metal pesado de transição de coloração vermelho-amarelado conhecido há mais de 11000 anos. É considerado um micronutriente participando nos processos químicos naturais de diversos seres vivos como na fixação do ferro na hemoglobina. É utilizado na indústria em diversos produtos como os de condução elétrica (aproximadamente 45% do seu uso) – cabos de alta e baixa tensão, fios, etc.; em agroquímicos – pesticidas, fungicidas e alguicidas; ligas metálicas com zinco (latão), com estanho (bronze), etc.; produtos médicos como próteses cirúrgicas e dispositivos intra-uterinos (DIU).

Exposição ao seres humanos

Os seres humanos podem se contaminar através da ingestão de animais contaminados como peixes ou através da ingestão de água contaminada[63].

Torres Peter ressaltaram a dificuldade de estabelecer os limites tóxicos das concentrações do Cu relacionados às diferentes espécies[63]. Os autores através de ferramentas da ecotoxicologia como o LC50% (concentração letal de 50%) -concentração onde morrem o 50% de uma espécie estabelecida- tentaram definir as diferenças na tolerância ao Cu entre varias espécies. Por exemplo, algumas algas verdes o LC50 é de 79 microgramas de cobre por litro e alguns caramujos o LC50 é de 900 a 9300 microgramas por litro.

Efeitos sobre a saúde

A hipercupremia aguda pode causar efeitos gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarréia e até a morte[64].

Segundo Nathalie Arnal, a sobrecarga de cobre gera danos a lipídios e a proteínas, diminuindo o nível de antioxidantes endógenos, incrementando a produção de radicais nitrogenados, modificando a expressão de enzimas, desencadeando sinais de morte celular e provocando danos evidenciáveis a nível histológico[64].

As manifestações clinicas da exposição crônica podem ser semelhantes às manifestações da Doença de Wilson[65][66]. Trata-se de um distúrbio metabólico com degeneração hepato-lenticular, devido a uma mutação do gene ATP7B transportador do cobre, com a diminuição da ceruloplasmina, levando seu acúmulo em diversos órgãos.

No sistema nervoso depositam nos gânglios da base, córtex, sustância branca subcortical, tálamo, núcleo subtalâmico, sustância negra e cerebelo, tendo como principais manifestações clínicas os transtornos neuromotores com tremor postural, rigidez, bradiscinecia, coréia, atetose, ataxia e instabilidade postural[65]. Alterações na fala e na deglutição também podem ocorrer[66]. A cirrose encontra-se em quase todos os pacientes com quadro neurológico estabelecido[66].

A manifestação oftalmológica mais comum é o anel de Kayser-Fleisher[67]. São anéis escuros (marrons ou verdes) que aparecem na circunferência da íris. O tom escuro é dado pelo acúmulo de cobre tissular. Sinal patognomônico dessa doença.

As manifestações osteoarticulares estão associadas à lesão tubular renal com perda de cálcio e fósforo, osteoporose, osteomalacia, osteoartrite e osteocondrite dissecante[68][69][70].

A hiperaminoaciduria, hisperfosfaturia, hipercalciuria e a hiperuricosuria associam-se aos transtornos renais[68][69][70].

As manifestações hematológicas podem ser o hiperesplenismo, relacionado à hipertensão portal e a anemia hemolítica decorrente de altos níveis de cobre sérico livre[68][69][70].

Na pele pode haver hiperpigmentação de membros inferiores, lúnula azulada e acantose nigricans[68][69][70].

A associação do excesso do cobre com doenças como epilepsia, o melanoma e a artrite reumatóide, é controversa[69].

Bário

O bário pode entrar no corpo humano por ingestão, inalação ou exposição cutânea. Embora não seja considerado um elemento essencial para a nutrição humana as principais vias de exposição humana não ocupacionais são a ingestão de alimentos e água[71][72]. Em zonas geográficas com níveis elevados de bário na água, a contribuição percentual de exposição à água potável pode aumentar[72].

Quando cultivadas em solos ricos em bário, as plantas podem acumular níveis mais elevados de bário, o que aumenta ainda mais as potenciais ingestões dietéticas desse elemento[72].

A percentagem de absorção de bário é variável e depende da forma química do elemento, duração da exposição, a idade (absorção maior em animais mais jovens), estado em jejum (absorção maior durante o jejum), níveis intestinais de outros íons competitivos (por exemplo, concentrações mais elevadas de cálcio, fósforo e zinco limitam sua absorção), dentre outros[73].

Efeitos sobre a saúde

No organismo, bário é acumulado no sistema esquelético, dentes, coração, pulmão, rim e fígado. Também tem sido detectado na aorta, cérebro, olhos, músculos, baço, pâncreas, placenta, cabelo, sangue, urina, e fezes[73].

Há poucos estudos que documentam a toxicidade de bário a partir de substâncias naturais entre as populações não profissionalmente expostas. Em uma região da China onde as rochas são ricas em cálcio, fósforo e bário houve relatos de paralisia hipocalêmica, causada pela contaminação de sal de cozinha e farinha[74].

A maioria dos estudos que analisam impactos do bário na saúde humana envolve exposições ocupacionais. Os efeitos na saúde relatados para os trabalhadores expostos a BaSO4 e BaCO3 inclui a baritose que é uma pneumoconiose[75].

Pode ocorrer insuficiência cardíaca e/ou renal, edema pulmonar, paralisia respiratória e hemorragias gástricas e intestinais. BaCl2, é reconhecida como uma toxina humana desde a década de 1940, causando vômitos, diarréia, arritmia cardíaca, insuficiência hepática e renal, distúrbios do sistema nervoso (tremores), ansiedade, dispnéia, fibrilação ventricular, edema cerebral e paralisia[76].

Foi relatada maior prevalência de obesidade e autismo em comunidades com níveis mais elevados de bário em água potável[77].

Bário também interage com certos medicamentos, por exemplo, aumenta o efeito depressivo dos barbitúricos, estimula a captação de cálcio nos ilhotas pancreáticas e provoca a libertação de insulina[78]. Portanto, deve-se ficar atento aos pacientes que fazem uso desses medicamentos em áreas com altos níveis deste metal em água potável.

Para a Environmental Protection Agency (EPA), o bário é considerado um carcinogênico oral. No entanto, estas orientações só consideram o potencial carcinogênico da exposição oral[79].

Chumbo

Os efeitos tóxicos do chumbo (Pb) levam ao Saturnismo ou Plumbismo. A doença afeta praticamente todos os órgãos e sistemas do corpo, ocasionando diversos sintomas como hiperatividade, perda da coordenação motora ou de memória, dentre outros[80].

Efeitos sobre a saúde

  • Efeitos no sistema nervoso central:

Em crianças, o sistema nervoso pode ser afetado adversamente por valores de Pb-S menores do que 0,01mg.L–1, níveis antes considerados seguros[81]. Nos adultos, o sistema nervoso central também é afetado por concentrações relativamente baixas (Pb-S em torno de 0,04 mg.dL–1).

  • Efeitos hematológicos:

Os desvios hematológicos que levam à anemia pelo chumbo são considerados como resultado de sua ação tóxica sobre as células vermelhas e eritropoiéticas da medula óssea[81]. Esses efeitos incluem inibição da síntese da hemoglobina (Hb) e diminuição do tempo de vida dos eritrócitos circulantes, resultando em estimulação da eritropoese.

Observou-se que 90% dos trabalhadores de uma reformadora de baterias com Pb-S >0,040 μg.dL–1 eram anêmicos (Hb< 13 g.dL–1 para homens e < 11,5 g.dL–1 para mulheres)[81].

  • Efeitos endocrinológicos:

O chumbo parece interferir na conversão da vitamina D em 1,25-dihidroxivitamina D[81].

Ao estudar 58 homens expostos ocupacionalmente ao chumbo por 156,9 ± 122,7 meses, observou-se que níveis de Pb-S ≥ 0,050 mg.dL–1 podem acentuar a liberação de hormônio estimulante da tireóide (TSH) sem que haja qualquer alteração significativa nos níveis circulantes de T3 e T479.

  • Efeitos renais:

A exposição excessiva e prolongada ao chumbo pode causar doença renal progressiva e irreversível[81]. A nefropatia por chumbo é caracterizada por uma redução gradual da função renal e é freqüentemente acompanhada por hipertensão. Esses efeitos sobre a taxa de filtração glomerular e excreção de ácido úrico ocorrem em grupos de trabalhadores com média de Pb-S de 0,052 a 0,072 mg.dL–1. Estudos realizados fornecem evidências de que a nefropatia crônica está associada com níveis de Pb-S variando de 0,040 a mais de 0,100 mg.dL–1, enquanto que, em crianças, a nefropatia só ocorre com concentrações acima de 0,080 mg.dL–1 , geralmente excedendo 0,120 mg.dL–1.

  • Efeitos carcinogênicos:

Dados recentes indicam que o chumbo pode substituir o zinco em várias proteínas que funcionam como reguladoras da transcrição, incluindo as protaminas[81].

Além disso, o chumbo reduz a ligação dessas proteínas com os elementos de identificação no DNA genômico[81]. Isso sugere um envolvimento epigenético do chumbo na expressão do gene alterado. Esses eventos podem ser de particular relevância nas exposições transplacentárias e no câncer.

  • Efeitos cardiovasculares:

Nas intoxicações agudas por chumbo, particularmente se o paciente tem cólica, a pressão sangüínea é freqüentemente elevada, podendo ocorrer também hipotonia e danos ao miocárdio[81].

  • Efeitos gastrointestinais:

A cólica é um efeito inicial no quadro de intoxicação por chumbo em sujeitos ocupacionalmente expostos ou em indivíduos com exposição aguda a níveis elevados de chumbo, sendo também um sintoma de envenenamento por chumbo em crianças[81]. Embora ocorra tipicamente em níveis de Pb-S de 0,100 a 0,200 mg.dL–1, também tem sido notada em trabalhadores com níveis mais baixos, tais como 0,040 a 0,060 mg.dL–1.

Manganês

Os seres humanos estão expostos ao manganês (Mn) nos alimentos, na água e no ar. As crianças amamentadas ingerem manganês presente no leite materno, em fórmulas infantis a base de soja ou em leite de vaca. O manganês é essencial à manutenção da vida.

Efeitos sobre a saúde

O excesso de manganês pode estar associado a dermatite, diminuição do colesterol sérico, diminuição dos fatores coagulantes dependentes da vitamina K, aumento dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina (podendo este último fator ser indicativo de uma remodelação óssea), infertilidade, diminuição do metabolismo da glicose, diminuição do metabolismo protéico, diminuição do crescimento e distúrbios ao nível do esqueleto, aterosclerose, disfunção pancreática, aumento da pressão sanguínea, redução da função imune, ataxia, deficiência de selênio, depressão da atividade das glândulas mamárias e anormalidades nas mitocôndrias[82].

Um progressivo aumento na concentração de Mn na água consumida pela população está associado a uma elevação igualmente progressiva na prevalência de sinais neurológicos de intoxicação crônica e a um aumento das concentrações do metal nos cabelos das pessoas idosas[83].

Estudo realizado por Menezes Filho (2009), na Vila de Cotegipe, Município de Simões Filho no Estado da Bahia, demonstrou que a comunidade que se encontra exposta a níveis elevados de manganês tem afetado, em especial, as crianças levando a desempenho intelectual deficiente. Existe, ainda, a hipótese de que este mineral influencie no desenvolvimento das crianças via transferência materno-fetal. Numa situação de absorção excessiva, o Mn pode se acumular no cérebro. O aumento da concentração de Mn no cérebro pode dar início a danos neuronais, resultando em diminuição no número de neurônios dopaminérgicos. Macacos expostos cronicamente ao Mn através de injeção intravenosa ou por inalação apresentaram significativo decréscimo na função cognitiva e alterações comportamentais compatíveis com transtorno compulsivo[84].

Os órgãos alvo primários da ação do Mn são os pulmões e o sistema nervoso central, embora efeitos em outros órgãos tenham sido eventualmente observados[85].

Os efeitos do Mn não são específicos, e ainda não foi estabelecido um indicador biológico capaz de relacionar-se proporcionalmente com a dose absorvida. As relações exposição-efeito e exposição-resposta não podem ser estabelecidas para o Mn, portanto, tornar-se difícil a associação dos efeitos com níveis de exposição pregressos[85].

Manganismo, pneumonia mangânica e efeitos no sistema reprodutivo (diminuição da libido, impotência e diminuição da fertilidade) têm sido documentadas seguindo a inalação crônica de partículas contendo Mn no ambiente ocupacional[85].

Boro

Ácido bórico e boratos inorgânicos são bastante abundantes na natureza sendo utilizados na indústria, agricultura e cosméticos. Em altas doses estes compostos podem ser tóxicos[86]. Estudos em animais, não indicam efeitos carcinogênicos ou mutagênicos, mas parecem comprometer o sistema reprodutivo e o desenvolvimento[87].

A concentração urinária de boro pode ser um biomarcador da exposição humana segundo estudos realizados com trabalhadores da indústria de ácido bórico[88].

O boro não parece acumular-se nos tecidos moles, mas acumula-se nos ossos[89]. A absorção percutânea (pele ilesa) é modesta comparada à ingestão[90].

Toxicidade em animais e Humanos

Estudos para determinar a dose letal em ratos evidenciaram que efeitos de comprometimento do sistema nervoso central (distensão intestinal, tremores, sedação) foram desencadeados em decorrências da administração de altas doses (mais de 100mg\Kg) de compostos de boro[91].

Ratos que ingeriram água com grande concentração de boro tiveram redução do volume e evidências de dano às glândulas suprarenais[92].

Ratos tratados com doses diferentes de ácido bórico apresentaram, em doses maiores, comprometimento da fertilidade, atrofia testicular e outros danos à função reprodutiva[93].

Houve acumulação no fígado de ratos que estiveram sob administração subaguda de ácido bórico. Foram observadas degenerações histopatológicas dose dependente[94].

Exposição prolongada a baixos níveis de boro causou redução do crescimento, alterações cutâneas e comprometimento da função reprodutiva em machos[95].

A ingestão de boro em doses altas por ratas se correlacionou com aumento dos níveis plasmáticos deste elemento e redução do peso ao nascer da prole[96].

Altas concentrações de boro prejudicaram o desenvolvimento de embriões e eclosão de ovos de anfíbios[97].

Estudo com trabalhadores homens turcos da indústria de ácido bórico não evidenciaram alterações nos níveis de FSH, LH e testosterona - sugeridos como biomarcadores da toxicidade reprodutiva[98].

Intoxicação exógena ambiental ou ocupacional promoveu mudança na razão de espermatozóides Y\X em homens expostos ao boro. Isso poderia explicar a já observada mudança na razão entre os sexos da prole de homens expostos ao elemento[99].

Mercúrio

O mercúrio (Hg) é um elemento químico considerado não essencial, ou seja, não é um componente normal dos tecidos de organismos vivos[100]. Sua concentração é muito variável de um organismo para outro. A ausência do Hg não causa nenhuma anormalidade conhecida e não participa de nenhuma atividade indispensável ao pleno funcionamento orgânico. Sua presença é, por outro lado, reconhecidamente deletéria às populações humanas e causa danos importantes à saúde, sobretudo ao sistema nervoso[100].

Pode ser encontrado em diversas formas: a elementar - mercúrio metálico, a inorgânica - a que as pessoas podem estar expostas através de sua ocupação; e a orgânica - por exemplo, o metilmercúrio, ao qual as pessoas se expõem através da dieta[101]. Estas formas de mercúrio diferem no seu grau de toxicidade e nos seus efeitos sobre os sistemas[101].

Esse elemento possui algumas propriedades físico-químicas muito importantes do ponto de vista toxicológico, tais como sua elevada pressão de vapor (0,00112mmHg a 200C), sua habilidade de ultrapassar as biomembranas, suas possibilidades reacionais “in vitro” e “in vivo” (oxidação com a formação de íons mercurosos e/ou mercúricos; formação de compostos organomercuriais, etc)[102].

Os efeitos tóxicos causados pelo mercúrio metálico são produzidos depois de sua oxidação no organismo e por causa de sua grande afinidade pelos grupos sulfidrilas das proteínas e, em menor grau, por grupos fosforilas, carboxílicos, amidas e aminas[101].

Nas células, o mercúrio é um potente desnaturador de proteínas e inibidor de aminoácidos, interferindo nas funções metabólicas celulares. Ele causa sérios danos à membrana celular ao interferir na integridade dessas membranas através da formação de espécies contendo oxigênio reativo (íons superóxidos, radical hidroxila e peróxido de hidrogênio), da perturbação das defesas antioxidantes orgânicas, além de promover alterações em suas funções e no transporte através da membrana, especialmente nos neurotransmissores cerebrais[101][103].

Por outro lado, estudos citogenéticos já realizados em pessoas contaminadas por Hg, em níveis considerados toleráveis pela Organização Mundial de Saúde (OMS), revelaram aumento significativo de quebras cromatídicas, com a possível interferência nos mecanismos de reparo do DNA[104]. Este efeito pode resultar em quebras cromossômicas e em morte celular, o que justificaria o quadro progressivo de deterioração mental nos indivíduos mais altamente contaminados[100][104].

Exposição ao Mercúrio

Existem duas maneiras do mercúrio entrar em contato com o homem: ocupacional e ambiental[100][104][105]. A primeira é mais conhecida e está ligada ao ambiente de trabalho, como mineração e indústrias, geralmente associadas aos garimpos de ouro ou às fábricas de cloro-soda e de lâmpadas fluorescentes. Trata-se de uma contaminação pelas vias respiratórias, que atinge o pulmão e o trato-respiratório, podendo ser identificada e quantificada pela dosimetria do mercúrio na urina.

A contaminação ambiental, por sua vez, é provocada pela dieta alimentar, comumente pela ingestão de peixes de água doce ou salgada, e afeta diretamente a corrente sangüínea, provocando problemas no sistema nervoso central. Sua comprovação é feita facilmente pela determinação do mercúrio no cabelo ou no sangue.

A substância simples e os sais de mercúrio são os principais responsáveis pela contaminação ocupacional, enquanto os compostos orgânicos de mercúrio, predominantemente o metilmercúrio são responsáveis pela contaminação ambiental.

Uma característica comum às duas formas de mercúrio é que ambas podem atravessar a barreira placentária afetando seriamente o feto[100][104][105].

Seus vapores são incolores, invisíveis à luz visível, inodoros e são facilmente (cerca de 80%) absorvidos pelos pulmões que constitui na principal via de introdução do mercúrio metálico no organismo[103].

Quando presente no meio ambiente, além da toxicidade inerente à sua forma metálica, o mercúrio pode sofrer organificação com formação de compostos organomercuriais, notadamente o metilmercúrio e ser acumulado nos organismos ao longo da cadeia alimentar podendo levar a uma série de complicações à saúde dos consumidores situados nos níveis tróficos mais elevados, como no conhecido caso de Minamata[101].

Todos os seres humanos são expostos a um certo nível de mercúrio[100][101][104]. A maioria das pessoas estão expostas a níveis baixos, muitas vezes através da exposição crônica (contato contínuo ou intermitente de longo prazo). No entanto, algumas pessoas são expostas a altos níveis de mercúrio, incluindo a exposição aguda - exposição durante um curto período de tempo, muitas vezes menos do que um dia.

Um exemplo de exposição aguda seria a exposição ao mercúrio devido a um acidente industrial[106].

Efeitos sobre a saúde

Os fatores que determinam os efeitos na saúde e sua gravidade após a exposição excessiva são o tipo de mercúrio, a dose, a idade ou estágio de desenvolvimento da pessoa exposta (o feto é mais suscetível), a duração de exposição e a via de exposição (inalação, ingestão ou absorção cutânea)[104].

O mercúrio penetra no organismo humano e se deposita nos tecidos, causando lesões graves, principalmente nos rins, fígado, aparelho digestivo e sistema nervoso central[101][104]. A exposição aguda, por inalação de vapores de mercúrio, pode acarretar fraqueza, fadiga, anorexia, perda de peso e perturbações gastrointestinais. A ingestão de compostos mercuriais, em particular cloreto mercúrico provoca úlcera gastrointestinal e necrose tubular aguda. A exposição excessiva ao Hg dá origem a reações psicóticas, como por exemplo delírio, alucinação e tendência suicida. Os efeitos sobre a saúde humana, relacionados com a bioacumulação, a transformação e o transporte mundial do mercúrio inorgânico, se devem quase exclusivamente à conversão dos compostos de mercúrio em metilmercúrio (CH3Hg)[104].

Geralmente, dois grupos populacionais são mais sensíveis aos efeitos de mercúrio: fetos e os indivíduos que estão expostas regularmente a elevados níveis de mercúrio[101][104].

Fetos são mais suscetíveis a efeitos no desenvolvimento resultantes da exposição ao metilmercúrio no útero, que pode afetar o sistema nervoso[101][104]. O efeito primário do metilmercúrio é o prejuízo no desenvolvimento neurológico. O pensamento cognitivo, a memória, a atenção, a linguagem, a motricidade fina, as habilidades espaciais e visuais podem ser afetadas em crianças que foram expostas ao metilmercúrio no período de vida intrauterino.

Indivíduos regularmente expostos - exposição crônica - a níveis elevados de mercúrio como populações que dependem da pesca de subsistência ou pessoas que estão profissionalmente expostas apresentam comprometimento cognitivo com retardo mental leve[101][104].

Um exemplo significativo da exposição ao mercúrio afetando a saúde pública ocorreu em Minamata, no Japão, entre 1932 e 1968, onde uma fábrica de produção de ácido acético líquido descarregava resíduos na Baía de Minamata[100][101][104]. A descarga incluída altas concentrações de metilmercúrio. A baía era rica em peixe e marisco, o principal meio de vida para os residentes e pescadores de outras áreas locais. Por muitos anos, ninguém percebeu que os peixes estavam contaminados com mercúrio, e que estavam causando uma estranha doença na comunidade local e em outros distritos. Pelo menos 50 000 pessoas foram afetadas de alguma forma e foram certificados mais de 2000 casos da doença de Minamata. A Doença de Minamata atingiu o pico na década de 1950, com casos graves que sofreram danos cerebrais irreparáveis, como paralisia, discurso incoerente e delírio.

Efeitos agudos e crônicos

O mercúrio causa grave disfunção de qualquer tecido com o qual ele entra em contato em concentração suficiente, mas os dois efeitos principais de contaminação são perturbações neurológicas e renais[101].

Em geral, no entanto, a ingestão aguda de doses tóxicas de qualquer forma de mercúrio vai desencadear os mesmos sinais e sintomas finais: choque, colapso cardiovascular, insuficiência renal aguda e dano gastrointestinal grave[101]. Intoxicação aguda por via oral resulta em gastrite e colite hemorrágicas primariamente; secundariamente, os rins são afetados.

Os sintomas clínicos de intoxicação aguda incluem faringite, disfagia, dor abdominal, náuseas e vômitos, diarreia com sangue e choque[101]. Mais tarde, ocorre edema das glândulas salivares, estomatite, afrouxamento dos dentes, nefrite, hepatite e anúria. A ingestão de 500 mg de cloreto de mercúrio causa envenenamento grave e, por vezes, morte.

Efeitos agudos resultam da inalação de ar contendo vapor de mercúrio, em concentrações na gama de 0,05-0,35 mg/m399. Exposição de poucas horas à concentração de 1-3 mg/m3, pode dar origem a irritação e destruição do tecido pulmonar e, ocasionalmente, a distúrbios do sistema nervoso central.

Muitos estudos envolvendo a observação de mais de 1000 indivíduos indicam que os sinais e sintomas clássicos de intoxicação por vapor de mercúrio elementar (tremores, distúrbios mentais e gengivite) aparecem após exposição crônica a concentrações de mercúrio do ar acima de 0,1 mg/m3 (IPCS , 1991)[101]. Sintomas neurológicos e fisiológicos não-específicos também foram associados com níveis de exposição inferiores.

Exposição cutânea a alquilmercúrio pode dar origem a dermatite tóxica aguda e alterações eczematosas[101].

Água

“Eu só peço que me devolvam tudo o que eu tinha, não quero uma cadeira a mais, quero as que eu tinha em casa. Quero meus vizinhos e a mesma rua” (atingido)

O acesso e a qualidade da água são determinantes da saúde humana. A contaminação da Bacia do Rio Doce com minerais e outras substâncias não aproveitadas durante a extração do minério de ferro, agravou os impactos à saúde das pessoas já atribuídos a mineração na região. A lama desceu o Rio Doce até a sua foz, no Espírito Santo, atingindo cidades capixabas e o litoral sul da Bahia[107][108][109].

Segundo a defesa civil de Minas Gerais, foram monitorados o deslocamento de uma massa de 62 milhões de metros quadrados composta de rejeitos da mineração e água. Em análise do Serviço Autônomo de Água e Esgoto (SAAE) de Baixo Guandu, Espirito Santo, foram detectados metais pesados na água do Rio Doce, como arsênio, mercúrio e chumbo.[12] Essa análise contrariou a notícia veiculada pela Samarco, de que as barragens continham apenas minério de ferro e manganês, e, que os materiais não causariam danos ao ambiente ou á saúde, uma vez que eram inertes. Em pesquisas feitas com a água após a contaminação, foi detectado quantidade de arsênio 1000% acima do limite permitido[110][111][112][113][114].

Os mananciais oriundos do Rio Doce eram usados para o abastecimento de cidades e comunidades rurais, tanto para o uso doméstico como para agricultura. O número de pessoas afetadas pela falta de acesso à água ou mesmo o acesso a água contaminada pode atingir meio milhão de pessoas. Além disso, é necessário avaliar o impacto econômico, uma vez que a contaminação inviabilizou a atividade econômica de agropecuária, comprometendo o trabalho e a renda das populações atingidas[107][108].

A ingestão de água contaminada com metais de forma direta ou indireta pelo consumo de animais contaminados é um das principais meios de intoxicação por esses compostos (vide seção Rejeitos). A intoxicação pode resultar em efeitos tóxicos, agudos e crônicos com manifestações clínicas variadas dependendo do metal contaminante (vide seção Rejeitos).

O biólogo André Ruschi, diretor da escola Estação Biologia Marinha Augusto Ruschi, em Aracruz (ES) em reportagem à revista Carta Capital de novembro de 2015 denunciou o impacto em três Unidades de Conservação, em particular o Refúgio de Vida Silvestre (RVS) de Santa Cruz, um dos mais importantes criadouros marinhos do Oceano Atlântico[115].

“O fluxo de nutrientes de toda a cadeia alimentar de 1/3 da região sudeste e o eixo de 1⁄2 do Oceano Atlântico Sul está comprometido e pouco funcional por no mínimo 100 anos. Os minerais mais tóxicos e que estão em pequenas quantidades na massa total da lama, aparecerão concentrados na cadeia alimentar por muitos anos”.

Estima-se que aproximadamente 80% de todas as doenças e mais de um terço dos óbitos em países em desenvolvimento sejam causados pelo consumo de água contaminada[116]. Com esse dado, é possível dimensionar como a água inapropriada para o consumo é um agravante do bem-estar das populações. Estudos indicam que a exposição, ocupacional ou não, a despejos industriais causam efeitos como cefaléia, náusea, irritações na pele e pulmões. São mencionados também, o desenvolvimento de câncer, anomalias reprodutivas e malformações congênitas, devido a presença de metais pesados na água, capazes de causar danos ao DNA das células[116].

A falta de acesso a água potável, também deteriora as condições de saúde da população[116]. A água não própria para o consumo é veículo de germes para doenças infecto contagiosas. Além disso, a quantidade de água disponível para o uso doméstico impacta as ações de higiene pessoal, do domicilio e preparo de alimentos, condições básicas para a prevenção de transmissão de doenças e a promoção de saúde. Desse modo, pode haver aumento na incidência de casos de gastrenterites, hepatite A e parasitoses intestinais.

É possível que haja também em toda região atingida um aumento da proliferação do Aedes Aegypti, vetor responsável pela transmissão da dengue, chikungunya e zika vírus[108]. O aumento do mosquito pode advir da morte de milhões de predadores naturais após o rompimento da barragem e devido ao acúmulo de água parada nos leitos dos rios assoreados, nos destroços das casas atingidas e vasilhames utilizados para levar água para toda região[108].

Considerações finais

“Eu estou perdendo tempo aqui com vocês falando isso. Se a gente fizer essa agenda cultural, a gente continua com a lama lá. Não fica embromando a gente não, resolve esse trem mais rápido para nós. Resolve o terreno. Se tiver que pagar indenização, paga. Não estou agüentando esse trem mais não. Vocês estão tratando a gente que nem cachorro” (atingido)

Todas as conseqüências a saúde em decorrência do desastre socioambiental após rompimento da barragem do Fundão configuram-se como iniqüidade. Iniqüidade refere-se a diferenças desnecessárias e evitáveis e que são ao mesmo tempo consideradas injustas e indesejáveis[117].

A lógica do modelo econômico atual vem causando degradação ao meio ambiente, afetando a qualidade de vida e saúde de homens e mulheres. Esse modelo leva a mudança nos padrões de distribuição de doenças e condições de saúde. O ocorrido na Bacia do Rio doce é um exemplo disso.

O rompimento da barragem e todas as suas conseqüências configuram um ato de responsabilidade da empresa Samarco que opera na lógica de manter alta rentabilidade em detrimento a manutenção e segurança das suas operações. A presença de um Estado “mínimo” com falhas na fiscalização também se somam nessa responsabilização.

O cenário de complexidade do desastre nos obriga a não sermos simplistas ou reducionistas com qualquer analise de saúde. De maneira geral, torna-se impossível mapear todos os danos a saúde mediante a natureza e a temporalidade das manifestações clinicas. Os impactos a saúde são mais graves do que de fato dimensionamos porque houve interferência na flora, fauna e nas condições mínimas de sobrevivência das populações.

A fim de minimizar as conseqüências torna-se imprescindível olhares inter e transdisciplinares e políticas intersetoriais sem perder o horizonte da responsabilização da empresa. Além disso, as ações de recuperação na região apenas serão efetivas se realizadas juntamente com e para o Coletivo dos atingidos.

Considerando a determinação social do processo de adoecimento, é essencial trazer o questionamento sobre o papel do Brasil na dinâmica do mercado internacional. Nossa condição de país explorado e extrativista gerando enriquecimento de poucos é condicionante do adoecimento para população.

Que as conseqüências dessa tragédia sirvam para levantar a reflexão sobre a urgência de incorporação das necessidades sociais e ambientais às praticas econômicas. Reafirmamos que a saúde também é um produto do ambiente físico, social, político e econômico e o adoecimento evitável como o provocado pelo rompimento da barreira reflete o modelo de sociedade vigente.

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